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旨在為農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展已8年,這一政策執(zhí)行情況如何,參合農(nóng)民是否真正得到了實惠,政策執(zhí)行中還有什么困難和問題?為此,審計署組織開展全國性的新農(nóng)合專項審計調查。審計人員發(fā)現(xiàn):個別地區(qū)逾萬人同時參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,其中不少人進行重復報銷,報銷金額甚至超過看病總費用,這等于“看病還賺錢了”。
審計署社會保障審計司司長李建新透露,今年5月,審計署組織9個特派辦,分別對安徽、湖北、江蘇、遼寧、湖南、四川、福建、河南、黑龍江9省新農(nóng)合基金的籌集、使用、管理和新農(nóng)合及相關配套政策落實情況進行審計調查。
基層醫(yī)改效果納入調查
根據(jù)審計調查方案,審計署每個省份調查5個縣,每個縣延伸調查2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
此次審計調查不拘泥于新農(nóng)合資金和政策落實情況,農(nóng)村公共衛(wèi)生工作也被納入審計調查范圍。包括因病致貧未得到有效緩解的問題,對住院費用按規(guī)定報銷后個人負擔費用仍然較重的五保戶、貧困戶及其他符合條件的農(nóng)民是否實施了醫(yī)療救助等。李建新說,審計調查中密切注意基層醫(yī)改等新情況,要及時將現(xiàn)行制度執(zhí)行效果反映出來。
信息系統(tǒng)存安全隱患
李建新透露了截至5月中旬各調查組發(fā)現(xiàn)的主要問題,其中包括醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度銜接不夠充分,對五保戶、貧困戶參合和醫(yī)后救助不到位;參合農(nóng)民重復參保,有的存在重復報銷現(xiàn)象;基本藥物零加價政策推行緩慢,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加價率高;新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設普遍落后;經(jīng)辦機構監(jiān)督管理不到位等管理問題。
信息系統(tǒng)建設作為新農(nóng)合制度的基礎性工作,也在此次審計調查范圍。審計署上海特派辦社保處副處長張磊透露,一些省新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設較早,但存在數(shù)據(jù)錄入不規(guī)范問題,聯(lián)網(wǎng)后省級系統(tǒng)難以抓取縣級系統(tǒng)里的有效數(shù)據(jù),降低了信息管理效率。此外,部分縣的信息系統(tǒng)采取外包的方式,存在數(shù)據(jù)安全隱患。
李建新表示,此次審計調查將結合各地發(fā)現(xiàn)的問題,進行深入研究、分析原因,及時提出有針對性的建議,促進惠民政策落實到位。
■ 調查焦點
1 試點怪象 住院率暴降五成
一些患者為達到住院報銷起付線而選擇并未實行藥品零差價的醫(yī)院作為首批醫(yī)改試點縣,審計人員發(fā)現(xiàn),安徽省廬江縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)改試點后,面臨患者數(shù)量減少并影響農(nóng)民就近醫(yī)療的問題。
審計署駐上海特派員辦事處審計人員表示,以金牛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例,該衛(wèi)生院醫(yī)改實施前藥品加價率平均在50%,今年進行醫(yī)改試點后,由于實行藥品零差價藥品費用大降,一些患者達不到住院報銷的起付線,而前往并未實行藥品零差價的縣醫(yī)院。
根據(jù)審計調查,該衛(wèi)生院今年一季度住院數(shù)量同比下降46%。而廬江縣一季度80%的新農(nóng)合基金都用于縣級以上醫(yī)院報銷,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷不足20%。審計署上海特派辦副特派員呂勁松表示,住院量下降,患者減少,將會導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能為當?shù)剞r(nóng)民及時有效地提供醫(yī)療服務。
就此,審計人員已向廬江縣提出建議。廬江縣表示,正在研究下半年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不再設起付線,以滿足農(nóng)民就近醫(yī)療的需求。
2 重復報銷 看個病還能賺錢
一患者在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共報銷4000多元,超出治療費1700多元審計署上海特派辦審計人員在對安徽省兩縣的新農(nóng)合審計中,發(fā)現(xiàn)了奇怪的現(xiàn)象———兩個縣共有超過1.5萬人同時參加了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。審計人員陳宇紅介紹,經(jīng)過身份證比對發(fā)現(xiàn),重復參保的主要是學生。
由于新農(nóng)合系統(tǒng)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)不對接,出現(xiàn)了同一參保人分別在兩個系統(tǒng)報銷的情況。審計組對第一次生病報銷的人的統(tǒng)計顯示,有100人重復報銷,其中50多人在兩邊重復報銷后,報銷金額竟然超過了看病本身的費用總額,“這等于看病還賺錢了。”以一名意外傷害患者報銷為例,該患者在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共獲得報銷4000多元,超出其實際治療費1700多元。
呂勁松分析,學生重復參保緣于制度不同,農(nóng)村的學生既在農(nóng)村以家庭為單位參加了新農(nóng)合,又在學校參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。以一縣4000余人重復參保計算,新農(nóng)合各級財政對參保人的補助達120元,農(nóng)民個人繳費30元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助水平和新農(nóng)合相同,但個人繳費40元。重復參保使財政多補助了40多萬元。
盡管安徽省有關部門提出不允許重復參保,但并無正式文件。對重復參保問題,國家層面亦沒有明確規(guī)定。呂勁松說,“我們將督促安徽盡快解決重復參保問題。”
3 醫(yī)保并軌 過度醫(yī)療難終結
衛(wèi)生院“充分利用”設備進行檢查,如檢查費難以上升,就延長住院時間增收早在2008年就啟動了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化試點的湖北鄂州,也被納入審計調查范圍。鄂州市人保局局長余爭鳴介紹,鄂州市將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一,設定兩個檔次的繳費標準和待遇標準,一檔籌資標準150元/年,其中個人繳費30元,財政補貼120元,報銷封頂線4萬元;二檔籌資標準270元/年,其中個人繳費150元,財政補貼120元,報銷封頂線在五年內(nèi)逐步提高到12萬元。不論農(nóng)民還是市民,均可在這兩檔中自由選擇。
鄂州模式的關鍵在于突破了機構整合問題———鄂州將衛(wèi)生部門下屬農(nóng)合辦整體移交給人保局下屬的醫(yī)保局。審計署駐武漢特派員辦事處副特派員呂衡提出,鄂州機構整合后改變了衛(wèi)生部門主管新農(nóng)合“老子管兒子”可能帶來的監(jiān)督不力問題,但醫(yī)保局在監(jiān)管上專業(yè)優(yōu)勢不如衛(wèi)生部門。
審計組抽查三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,發(fā)現(xiàn)都存在過度檢查的問題,這些衛(wèi)生院無論醫(yī)療設備條件好還是不好,基本上都會“充分利用”設備對患者進行檢查。而設備條件差的衛(wèi)生院,由于檢查費難以上升,通常會采取延長病人住院時間等做法以增加收入。
審計人員劉忠文坦言,對于如何界定過度醫(yī)療問題,醫(yī)保局顯得專業(yè)性不足,審計組就此向鄂州提出建議。鄂州市擬招聘10名醫(yī)療專業(yè)人員專事監(jiān)管,以解決這一問題。
■ 審計個案
審計怎么“審”?
篩個案、入農(nóng)戶、驗單據(jù)
5月26日一大早,審計署上海特派辦社保處的審計人員諶武就從審計組駐地出發(fā),前往20公里外、舒城縣張母橋鎮(zhèn)合心村的汪大勇家。
諶武是從舒城縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)的報銷記錄中注意到汪大勇的,記錄顯示他每個月都有報銷,而且費用很高。諶武希望能和汪大勇核實一些報銷的問題,但對方一直住在外地,約了幾次無果,最后終于等到汪大勇回家。
在家里,汪大勇給諶武拿出厚厚一疊票據(jù)。諶武對這些票據(jù)一一核驗,最終確認沒有問題。
2006年汪大勇在上海做了腎移植手術,2007年舒城縣實行新農(nóng)合后,他參加了新農(nóng)合。汪大勇出院后由于要服用抗排異藥物,一年費用高達7萬元,新農(nóng)合可以報銷75%,盡管如此,汪大勇還要借錢負擔自費部分,不過他也認為,能報75%已經(jīng)很好了,否則他只能停藥。
這種到農(nóng)戶家中進行審計調查,是審計人員經(jīng)常要做的工作。審計署上海特派辦副特派員呂勁松介紹,由于安徽省曾發(fā)現(xiàn)過利用假發(fā)票騙取新農(nóng)合基金的問題,審計人員對此進行了特別關注。
這番努力已有收獲。審計組通過數(shù)據(jù)分析,將大額報銷、頻繁報銷的參保人篩選出來,并對衛(wèi)生院進行調查,發(fā)現(xiàn)其中有一個參保人在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中進行重復大額報銷。
經(jīng)過對其報銷使用的發(fā)票、藥品發(fā)貨單等憑證核驗,確認均系偽造。審計人員憂心的是,如此健全的成套報銷憑證,憑患者個人很難做到。呂勁松表示,作為審計部門,對于有疑問的收入和支出,都要進行審計,最終將形成詳細的審計調查報告報送審計署。
■ 數(shù)據(jù)
參合人口8.33億
截至2009年底,全國參加新農(nóng)合人口8.33億人,新農(nóng)合2009年籌資944.35億元,基金用于住院補償762.47億元,門診補償121.81億元,特殊病種大額門診補償11.90億元,全國受益7.59億人次,其中住院補償0.62億人次,門診補償6.7億人次,特殊病種大額門診補償0.05億人次。
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